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        報(bào)告人性別：
        
             男 
             女
          
        
          
        
            
        藥品批準(zhǔn)文號(hào)：
        
            
          
        
          
        
            
        藥品批號(hào)：
        
            
          
        
          
        
            
        疑似不良反應(yīng)描述：
        
            
          
        
		  
        
          
        
            
        是否接受回訪：
        
             是 
             否
          
        
		  
        
		  
        藥物警戒聯(lián)系電話：0794-8421323     13767605403
        
		  
        
		  
        
          
          
          
      
        
    
        
  
        
  
  




    
  
  

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